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Die verschiedenen Formen der Schlafapnoe

Bei der Schlafapnoe kommt es zu einer zeitweisen, mehr oder minder ausgeprägten Beeinträchtigung des Atemflusses. Je nach Ursache unterscheidet man verschiedene Formen.

Die Symptome einer Schlafapnoe – unabhängig von deren Ursache – sind zu einem großen Teil durch eine Fragmentierung des Schlafs bedingt. Zu ihnen zählen z. B.:

  • starke Tagesmüdigkeit
  • verminderte Leistungsfähigkeit
  • morgendliche Kopfschmerzen
  • Nachtschweiß
  • Nykturie
  • depressive Verstimmungen
  • Libidoverlust/Potenzstörungen

Die zwei bekanntesten Formen der Schlafapnoe sind die zentrale und die obstruktive Schlafapnoe. Es gibt aber auch Misch- bzw. Sonderformen, wie z. B. das Obesitas-Hypoventilationssyndrom, von dem stark übergewichtige Menschen betroffen sind [1,2].

Zentrale Schlafapnoe (ZSA)

Der zentralen Schlafapnoe liegt eine Störung des Atemantriebs im Gehirn und/oder eine mangelnde Übertragung der Nervenimpulse auf die Atemmuskulatur zugrunde.

Trotz offener Atemwege kommt so kein ausreichender Atemfluss zustande.

Bei der ZSA unterscheidet man [1,2,3]:

  • hyperkapnische Formen, bei denen der Atemantrieb vermindert ist, z. B. bei neuromuskulären Erkrankungen
  • nicht-hyperkapnische Formen, die mit einem gesteigerten Atemantrieb einhergehen können

Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung

Zu den nicht-hyperkapnischen Formen zählt die Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung.

Sie kommt vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz, chronischer Niereninsuffizienz, in der Frühphase nach einem Schlaganfall oder bei Vergiftungen, z. B. durch Kohlenmonoxid, vor.

Cheyne-Stokes-Atmung ist gekennzeichnet durch einen periodischen Wechsel in Atemtiefe (Wechsel von Hypo- und Hyperventilation) und Abstand der Atemzüge. Wenn sich die Atmung abflacht, kann es zu einem kurzen Atemstillstand kommen, dem zunehmend tiefere Atemzüge folgen. Die Cheyne-Stokes-Atmung wird durch eine herabgesetzte CO2-Sensibilität des Atemzentrums ausgelöst. Ein hoher CO2-Partialdruck löst einen Atemreiz aus. Danach verflacht die Atmung wieder bis der CO2-Partialdruck einen Schwellwert erreicht, der für einen erneuten Atemreiz ausreicht.

Der Wechsel von Hyper- und Hypoventilation führt zu Schwankungen des arteriellen O2– bzw. CO2-Gehalts. Es kommt zu Arousals, die zu Fluktuationen von Herzfrequenz, Blutdruck und zur Fragmentierung des Schlafs führen [3,4].

Obstruktive Schlafapnoe

Die Obstruktive Schlafapnoe (OSA), der ein Kollaps der Schlundmuskulatur zugrunde liegt, ist mit über 90 % die häufigste schlafbezogene Atmungsstörung (SBAS) [7].

Von einer obstruktiven Schlafapnoe spricht man, wenn es während des Schlafs zu Atemaussetzern (Reduktion des Atemflusses von mehr als 80 %) von mindestens zehn Sekunden kommt. Abzugrenzen davon sind sogenannte Hypopnoen, bei denen der Atemfluss sich für mindestens zehn Sekunden um mehr als 30 % reduziert. Per definitionem stehen diese Ereignisse im Zusammenhang mit einer signifikanten Sauerstoffentsättigung (3 % und mehr) [1].

Das Obesitas-Hypoventilations-Syndrom als Sonderform der OSA

Bei stark übergewichtigen Patienten (BMI > 30 kg/m2) kann intrathorakales bzw. intraabdominelles Fettgewebe zu einer Kompression der Lunge mit Hypoventilation und entsprechenden Folgeerscheinungen führen. Da in einem Großteil (ca. 90 %) der Patienten auch eine obstruktive Schlafapnoe vorliegt, kann man beim Obesitas-Hypoventilationssyndroms von einer Sonderform der OSA sprechen.

Bei anhaltender Hypoxämie kann es zu einer fakultativen Polyglobulie kommen und auch zu einer Vasokonstriktion der Lungengefäße und damit zur Erhöhung des pulmonalen Widerstands (pulmonale Hypertonie) mit Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale). 

Der Symptomenkomplex ist auch unter der veralteten Bezeichnung „Pickwick-Syndrom“ bekannt. Dieser Name leitet sich von der Romanfigur des ständig schlafenden Kutschers Little Fat Joe in Charles Dickens Roman „Die Pickwickier“ ab [1,2].

Therapie der verschiedenen Formen der Schlafapnoe

Obwohl die einzelnen Formen der Schlafapnoe unterschiedliche Ursachen haben, sind die Therapiemöglichkeiten ähnlich. Das Therapieziel ist in allen Fällen eine ausreichende Sauerstoffzufuhr und eine Verbesserung des Schlafqualität.
Das Behandlungsmittel der Wahl ist in den meisten Fällen die CPAP-Therapie oder andere Formen der Überdrucktherapie, die im Einzelfall ausgewählt werden müssen [1,3].

Wird eine CPAP-Therapie vom Patienten abgelehnt, lassen sich gute Ergebnisse mit dem Einsatz von Unterkieferprotrusionsschienen erzielen.

Vorrangig ist in allen Fällen die Behandlung der Ursache, also z. B. eine Gewichtsreduktion oder die Therapie einer Herzinsuffizienz [1,3].

Widerstandssyndrom der oberen Atemwege (UARS)

Das Widerstandssyndrom der oberen Atemwege („upper airway resistance syndrome“ = UARS) ist eine weitere klinisch relevante schlafbezogene Atmungsstörung, allerdings keine Schlafapnoe. In Abgrenzung zu OSA rufen nämlich in diesem Falle eher geringe Atemflussbehinderungen Weckreaktionen im Schlaf hervor. Patienten mit UARS klagen meist über Schnarchen in Verbindung mit Tagesschläfrigkeit. Bei schlafmedizinischen Untersuchungen findet man im Gegensatz zur obstruktiven Schlafapnoe keine signifikanten Entsättigungen oder Apnoen, wohl aber Atemflusslimitationen, die mit Weckreaktionen im Schlaf einhergehen. Die durch die Schlaffragmentierung hervorgerufenen Symptome können denen von OSA ähneln, allerdings sind häufiger Frauen betroffen und es besteht in manchen Fällen eine Verbindung zu orthostatischer Hypotonie [5]. Auch bei UARS kann eine nächtliche Überdrucktherapie bzw. alternativ eine Unterkieferprotrusionsschiene zur Therapie eingesetzt werden [5].

Obstruktives Schnarchen bzw. Respiratory Effort related Arousal (RERA)

Als obstruktives Schnarchen bezeichnet man eine Sequenz von Atemzügen (von mind. zehn Sekunden Dauer), die durch eine erhöhte Atemanstrengung zu einem Arousal führt. Dies kann z.B. die Folge von UARS sein und tritt vor allem bei Frauen und schlanken Männern auf [6,7].

Quellen

  1. Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Kapitel: Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“, 2017 https://www.dgsm.de/downloads/aktuelles/S3%20LL%20Nicht-erholsamer%20Schlaf%20Kap%20SBAS%2011818_20_s2_2017.pdf [zuletzt besucht am 05.11.2019].
  2. Amboss Fachwissen für Mediziner „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ https://www.amboss.com/de/wissen/Schlafbezogene_Atmungsst%25C3%25B6rungen [zuletzt besucht am 05.11.2019].
  3. DocCheck Flexikon „Cheyne-Stokes-Atmung“ https://flexikon.doccheck.com/de/Cheyne-Stokes-Atmung [zuletzt besucht am 05.11.2019].
  4. MSD Manual „Zentrale Schlafapnoe“ https://www.msdmanuals.com/de-de/profi/lungenkrankheiten/schlafapnoe/zentrale-schlafapnoe [zuletzt besucht am 05.11.2019].
  5. Stoohs, R A „Widerstandssyndrom der oberen Atemwege“ Dtsch Arztebl 2007; 104(12): A-784 / B-689 / C-663 https://www.aerzteblatt.de/archiv/54959/Widerstandssyndrom-der-oberen-Atemwege [zuletzt besucht am 05.11.2019].
  6. Website des Klinikums Nürnberg „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ https://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/kliniken/medizin3/fachinformationen/Schlafbezogene_Atmungsstoerungen.html [zuletzt besucht am 05.11.2019].
  7. AMWF S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/063-001l_S3_SBAS_2017-08_2.pdf [zuletzt besucht am 29.05.2019].