COPD – die Erkrankung im Überblick

Mit einer stetig zunehmenden Zahl an Neuerkrankungen stellt die COPD unser Gesundheitssystem vor große Herausforderungen[1]. Sowohl Definition und Klassifizierung als auch die Diagnose und Behandlung der Patienten sind einem ständigen Wandel unterworfen. Dies ist der aktuelle Stand.

Historische Entwicklung der Krankheitsbezeichnung

Die Definition der COPD hat sich immer gewandelt und tut es noch. Die pathognomonischen Charakteristika – Emphysem und chronische Bronchiolitis – wurden vor mehr als 400 Jahren zum ersten Mal beschrieben. Ein tieferes Verständnis entwickelte sich vor allem durch die Erfindung des Stethoskops (Rene Laënnec, 1816) und der Spirometrie (John Hutchinson, 1846). Der Begriff „Chronic obstructive pulmonary disease“ wurde schließlich 1965 von William Briscoe eingeführt.[2]
Die aktuelle Definition der COPD lautet folgendermaßen: „Progrediente Atemwegsobstruktion nach inhalativer Schadstoffexposition mittels Inflammation und durch Bronchiolitis und Emphysem gekennzeichnet.“[2]

Pathogenese der COPD

Durch langdauernde Exposition gegenüber inhalativen Noxen (z. B. Zigarettenrauch, auch passiv) kommt es zu einer chronischen Entzündung der kleinen Atemwege (Bronchiolitis) und zu einer Zerstörung des Lungenparenchyms mit irreversibler Erweiterung der Lufträume distal der Bronchioli terminales (Emphysem). Emphysem und Bronchiolitis sind individuell in unterschiedlichen Anteilen an der Pathogenese der COPD beteiligt. Sie können einzeln oder im Zusammenspiel zur Obstruktion während der Exspiration und zu einer Überblähung der Lunge führen.[3]

• Pathogenese der Bronchiolitis
  Inhalative Noxen bedingen eine chronische Entzündung der kleinen Atemwege. Im Verlauf kommt es zur Fibrosierung. Unter anderem geht das Flimmerepithel zugrunde und es kommt zu einer sog. sekundären Ziliendyskinesie. Hierdurch entsteht eine gestörte mukoziliäre Clearance und eine bronchiale Instabilität: Den Patienten fällt es immer schwerer, den vermehrt gebildeten Schleim abzuhusten. Die forcierte Exspiration kann zum Kollaps der Atemwege führen.[3]
• Pathogenese des Emphysems
  Die chronische Entzündung der Atemwege bedingt wesentlich die Entstehung des Emphysems. Die Fibrosierung und Vernarbung der Lunge führen zu einer irreversiblen Zerstörung der Lungenarchitektur – mit Verlust des Lungengerüstes (Destruktion der Alveolarwände) und der Gasaustauschfläche (Destruktion der pulmonalen Kapillaren). Eine behinderte Exspiration führt zur Lungenüberblähung (sog. „gas trapping“).[3]

Ein Teil der COPD-Patienten weist Symptome einer chronischen Bronchitis auf, die lt. WHO als produktiver Husten über mindestens drei Monate in zwei aufeinanderfolgenden Jahren definiert ist.[3]

Epidemiologie der COPD

Die COPD ist weltweit eine der häufigsten Erkrankungen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sprach im Jahr 2016 von weltweit 251 Millionen Menschen, die an COPD erkrankt waren. Laut der Global Burden of Disease Study (GBD) war die COPD bereits im Jahr 2018 die dritthäufigste Todesursache weltweit.[1]

Die Prävalenz der COPD

• nimmt mit dem Alter zu
• ist bei Rauchern höher als bei Nicht-Rauchern
• ist bei Männern höher als bei Frauen, wobei die Werte sich inzwischen in entwickelten Ländern zunehmend angleichen[2,3]

Risikofaktoren für die Entwicklung einer COPD

Eine COPD kann sowohl durch endogene als auch durch exogene Ursachen begünstigt werden.

Endogene Faktoren können sein:

• genetische Prädisposition, wie z. B. Alpha-1-Proteinase-Inhibitor-Mangel, Kartagener-Syndrom mit primärer Ziliendyskinesie, Antikörpermangel-Syndrome, wie z. B. IgA-Mangel
• bronchiale Hyperreagibilität
• bronchopulmonale Dysplasie bei Frühgeburtlichkeit[3]

Exogene Faktoren können sein:

• aktives und passives Rauchen. In Deutschland und Österreich ist aktives Tabakrauchen der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD.
• berufliche Exposition gegenüber inhalativen Noxen (Chemikalien, Stäube)
• Umweltnoxen (z. B. Luftverschmutzung und Feinstaubbelastung)
• rezidivierende Atemwegsinfektionen (in der Kindheit) und Tuberkulose[2,3]

Symptome der COPD

Die sogenannten AHA-Kriterien:

• Auswurf
• Husten
• Atemnot

fassen zwar die Leitsymptome einer COPD zusammen, dies bedeutet aber nicht, dass sie alle bei jedem Patienten vorliegen müssen, um die Diagnose stellen zu können.[3]

Chronischer Husten (mit Auswurf) kann ein Frühsymptom bei COPD sein. Patienten mit Emphysem leiden allerdings häufig unter einer Belastungsdyspnoe ohne Husten und Auswurf. Belastungsdyspnoe entwickeln alle COPD-Patienten bei Fortschreiten der Erkrankung. Weitere Befunde, die bei der körperlichen Untersuchung ggf. erhoben werden können, sind z. B.:

• thorakales Engegefühl
• verlängerte Exspiration
• Atemgeräusche (Giemen, Pfeifen, Brummen)
• Fassthorax mit tief stehendem Zwerchfell und Einziehungen im Bereich der Flanken als Zeichen der Lungenüberblähung
• Zyanose, periphere Ödeme, Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger als Zeichen chronischer Hypoxämie[3]

Akute Exazerbationen und Begleiterkrankungen prägen das Bild und den Schweregrad der Erkrankung im individuellen Fall.[3]

Diagnostik und Klassifizierung

Laut aktueller Leitlinie soll die Diagnose einer COPD

• anhand von Anamnese, Symptomatik und Lungenfunktionsprüfung gestellt werden.
• differentialdiagnostisch von anderen obstruktiven Atemwegserkrankungen abgegrenzt werden.
• durch Ganzkörperplethysmographie, Blutgasanalyse, Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid, Bildgebung und Belastungstests genauer charakterisiert werden.[3]

Einschätzung des Schweregrads der COPD

Die FEV1 (als Parameter für die Obstruktion) ist nach wie vor der wichtigste Wert für die Diagnose einer COPD. Aktuelle Untersuchungen zeigen jedoch, dass die FEV1/FVC-Ratio zu einer Überdiagnose der Obstruktion bei älteren sowie zu einer Unterdiagnose der bei jüngeren Patienten führen kann, die „lower limits of normal (LLN)“ werden als valideres Diagnostikum vorgeschlagen.[2,4]
Zudem ist zwischen der FEV1/FEV-Ratio und Symptomen und Einschränkung der Lebensqualität im individuellen Fall kein direkter Zusammenhang festzustellen. Der GOLD-Report 2020 empfiehlt deshalb für das Assessment einer COPD Symptome und Lebensqualität in entsprechenden Tests (z. B. CAT = COPD-Assessment-Test und der modifizierte British Medical Research Council (mMRC) Fragebogen) zu erfassen und sowohl Komorbiditäten als auch bereits stattgehabte Exazerbationen miteinzubeziehen.[4]
Die Einteilung erfolgt in einen GOLD-Grad 1–4 und eine GOLD-Gruppe A–D. Also z. B. Grad 4, Gruppe D.[4]

Therapie der COPD

Eine COPD entwickelt sich schleichend über Jahre hinweg. Durch das Ausschalten von Noxen oder Behandlung der Ursache – wenn bekannt und möglich – kann das Fortschreiten der Erkrankung verhindert oder zumindest verlangsamt werden. Da pathophysiologisch irreversible Prozesse wie Fibrose und Destruktion im Vordergrund stehen, kann eine bereits bestehende COPD nicht geheilt werden.[3]

Die Behandlung einer COPD soll zur Symptomlinderung, Reduktion von Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen und zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Sie steht auf mehreren Säulen:[3]

• medikamentöse Behandlung mit z. B. Bronchodilatatoren, inhalativen Kortikosteroiden, Schutzimpfungen etc.
• operative Verfahren, wie z. B. Lungenvolumenreduktion, Bullektomie bis hin zur Lungentransplantation
• Therapie der respiratorischen Insuffizienz mittels z. B. Langzeit-Sauerstofftherapie oder außerklinischer Beatmung
• unterstützende Therapie im Sinne der pneumologischen Rehabilitation mit z. B. Tabakentwöhnung, Atemtherapie, Bewegungstherapie, Hilfsmittelversorgung etc.

Therapie der respiratorischen Insuffizienz

Bei der respiratorischen Insuffizienz unterscheidet man grundsätzlich:

• Einschränkungen der Lunge (pulmonale Insuffizienz)
• Einschränkungen der Atempumpe (ventilatorische Insuffizienz)

Während eine chronische pulmonale Insuffizienz eine Indikation für eine Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) darstellt, besteht die Therapie einer ventilatorischen Insuffizienz in der außerklinischen Beatmung mittels Maske (nicht-invasive Beatmung = NIV).[3]