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Nicht-invasive Beatmungstherapie (NIV) bei COPD

In fortgeschrittenen Stadien der COPD fällt den Patienten das Atmen immer schwerer. Die außerklinische, nicht-invasive Beatmung ist das Mittel der Wahl, um die Atemmuskulatur zu entlasten und die Symptome einer chronischen Atemnot zu lindern.

Im Verlauf einer COPD leiden die Patienten nicht nur unter Belastung, sondern zunehmend auch in Ruhe an Atemnot. Hinzu kommen Symptome wie Tagesmüdigkeit, Kraftlosigkeit und gegebenenfalls auch Ängste. Eine aktive Gestaltung des Alltags wird immer schwieriger. Dabei stehen ursächlich weniger eine mangelnde Oxygenierung als vielmehr eine gestörte Ventilation mit Hyperkapnie im Vordergrund.

NIV bei ventilatorischer Insuffizienz

Finden sich im Rahmen einer Blutgasanalyse Zeichen einer respiratorischen Globalinsuffizienz mit erniedrigtem pO2 und erhöhtem pCO2, ist eine außerklinische, nicht-invasive Beatmung die Therapie der Wahl. Ziele der Therapie sind eine Vergrößerung der alveolären Ventilation mit daraus folgender pCO2 -Abnahme und die Erholung der Atemmuskulatur, die im beatmungsfreien Intervall eine höhere Funktionsreserve erlaubt.

Zudem zeigen neue Studien einen „klaren Überlebensvorteil für die NIV im Vergleich zur Standardtherapie ohne NIV bei Patienten mit stabiler hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz auf dem Boden einer COPD, wenn mit intensiver Beatmungstherapie eine signifikante PaCO2-Absenkung gelingt.”[1,2] Es konnte außerdem gezeigt werden, dass die Prognose verbessert und die Rehospitalisation gesenkt werden können, wenn COPD-Patienten in der Folge einer Exazerbation mit Beatmungspflichtigkeit auf eine Langzeit-NIV eingestellt werden. Dies gilt allerdings nur dann, wenn eine Hyperkapnie (pCO2 > 53 mmHg) mindestens zwei Wochen nach Beendigung der Akutbeatmung fortbesteht.[3,4]

Indikationen für NIV

Laut DGP besteht die Indikation für eine außerklinische Langzeit-NIV bei COPD, wenn eines der folgenden Indikationskriterien erfüllt ist[1]:

  • chronische Tageshyperkapnie mit einem PaCO2 ≥ 50 mmHg
  • nächtliche Hyperkapnie mit PaCO2 ≥ 55 mmHg am frühen Morgen
  • milde Tageshyperkapnie mit PaCO2 von 46–50 mmHg und Anstieg des PtcCO2 (transkutan gemessener pCO2) von > 10 mmHg während des Schlafes oder mit einem PaCO2 von ≥ 55 mmHg am frühen Morgen
  • in der Folge einer akuten beatmungspflichtigen respiratorischen Azidose, wenn mindestens 14 Tage nach Beendigung der Akutbeatmung noch eine persistierende Hyperkapnie (PaCO2 > 53 mmHg) besteht
  • nach prolongiertem Weaning, wenn eine Dekanülierung nur mithilfe der NIV möglich ist und diese zur Kontrolle der Symptome und zur Vermeidung einer Hyperkapnie langfristig, also auch nach stationärer Entlassung, notwendig ist (Weaning-Kategorie III b)

So funktioniert NIV

Die NIV wird in der Regel intermittierend durchgeführt. Die (i. d. R. nächtlichen) Beatmungszeiten liegen zwischen 6 und 8 Stunden, können im individuellen Fall aber auch länger ausfallen.
Das kleine und handliche Therapiegerät ist über einen flexiblen Schlauch mit einer individuell angepassten Gesichtsmaske verbunden.
Es gibt Gesichtsmasken, die sowohl Mund und Nase bedecken, und solche, die nur die Nase bedecken.
Während der Therapie fließt ein individuell eingestellter Luftstrom über eine Gesichtsmaske in die Atemwege des Patienten. Unterschieden wird grundsätzlich zwischen assistierten und kontrollierten Beatmungsverfahren. Die gängigen Verfahren sind:

  • ST-Modus = PSV mit Back-up-Frequenz
    Im ST-Modus (Spontan-/Zeitmodus) verstärkt das Gerät jeden Atemzug, den der Patient selbst tätigt, sorgt aber mithilfe der sogenannten Back-up-Frequenz dafür, dass der Patient eine Mindestbeatmung erhält, sofern seine Spontanatmung unter die Grenze der Back-up-Frequenz fällt. Der ST-Modus entspricht dem PSV-Modus mit Hintergrundfrequenz.
  • APCV-Modus
    APCV (Assited Pressure Controlled Ventilation): Der Patient kann das Applizieren des eingestellten Beatmungsdrucks (Druck oberhalb des PEEP/EPAP-Drucks) selbst auslösen, wenn er die inspiratorische Triggerschwelle überwindet. Die Inspirationszeit ist im APCV-Modus immer konstant). Sollte der Patient nicht spontan atmen, so appliziert das Gerät den Beatmungsdruck (Druck oberhalb des PEEP/EPAP-Drucks) mit der eingestellten Beatmungsfrequenz und der definierten Dauer der Inspirationszeit.

Über die genannten Verfahren hinaus werden sogenannte Hybrid-Modes angewandt. ResMed Healthcare verfügt hier über die besondere Technologie des iVAPS-Modus.

iVAPS-Modus

iVAPS (intelligent Volume Assured Pressure Support) bedeutet intelligente Druckunterstützung mit garantiertem alveolärem Zielvolumen. iVAPS sichert also eine alveoläre Zielminutenventilation. Wird diese alveoläre Mindestventilation nicht erreicht, so wird die Druckunterstützung innerhalb vorgegebener Grenzen automatisch erhöht, bis das Ziel erreicht ist.

Offenhalten der Atemwege und Abgabe von CO2

NIV-Beatmungsgeräte unterstützen die Ventilation durch das Bereitstellen zweier unterschiedlicher Druckniveaus während der Inspiration bzw. der Exspiration. Die Druckunterstützung (Pressure Support) bzw. der inspiratorische Druck ist die Differenz zwischen dem Ein- und Ausatmungsdruck und erhöht die Luftmenge, die in die Lunge ein- und ausströmt. Der konstante, endexspiratorische Druck (EPAP/PEEP) dient dazu, die Atemwege und Alveolen offen zu halten und das ausgeatmete CO2 durch ein Ventil in der Maske abzugeben.

NIV Beatmungsgerät bietet die vorgegebene Druckunterstützung
Ausgeatmetes CO₂ wird durch das Maskenventil abgegeben

Therapieeinstieg mit ResMed Healthcare

In der Regel bedarf es einer Eingewöhnungszeit, bis Ihre Patienten mit der außerklinischen Beatmungstherapie vertraut sind. Die Mitarbeiter von ResMed Healthcare unterstützen in dieser Phase gerne aktiv und erleichtern so den Therapieeinstieg.

Quellen

  1. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-006l_S2k_COPD_chronisch-obstruktive-Lungenerkrankung_2018-01.pdf [zuletzt besucht am 06.04.2021]
  2. Köhnlein T, Windisch W, Köhler Det al. „Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial.“ Lancet Respir Med 2014; 2: 698–705 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25066329 [zuletzt besucht am 06.04.2021]
  3. Struik FM, Sprooten RT, Kerstjens HAet al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax 2014; 69: 826–834 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24781217 [zuletzt besucht am 06.04.2021]
  4. Murphy PB, Rehal S, Arbane Get al. Effect of Home Noninvasive Ventilation With Oxygen Therapy vs Oxygen Therapy Alone on Hospital Readmission or Death After an Acute COPD Exacerbation: A Randomized Clinical Trial.JAMA2017; 317:2177–2186 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28528348 [zuletzt besucht am 06.04.2021]