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Therapieoptionen bei Atemwegserkrankungen

Im Verlauf unterschiedlicher Erkrankungen kann es zu einer respiratorischen Insuffizienz kommen. Der Sauerstoffbedarf des Körpers kann dann – akut oder chronisch – nicht mehr ausreichend gedeckt werden. Um Atemtätigkeit und Gasaustausch zu unterstützen, gibt es verschiedene Möglichkeiten.

Das respiratorische System besteht aus zwei wesentlichen Anteilen:

  • dem Lungenparenchym, dessen Aufgabe der Gasaustausch ist
  • der „Atempumpe“, dem ventilierenden System, das den mechanischen Anteil der Atmung bewerkstelligt

Die Unterscheidung der Pathogenese einer respiratorischen Insuffizienz ist für die Therapieentscheidung ebenso wichtig wie die Kenntnis darüber, welche Grunderkrankung vorliegt:

  • Die pulmonale Insuffizienz (Diffusionsstörung) zeichnet sich dadurch aus, dass die Aufnahme von Sauerstoff klinisch relevant vermindert ist, jedoch die Kohlendioxidabgabe nicht beeinträchtigt wird (Partialinsuffizienz). Die pulmonale Insuffizienz ist in der Regel durch Sauerstoffgabe behandelbar.
  • Bei einer Insuffizienz der „Atempumpe“ (Ventilationsstörung) sind hingegen beide Prozesse beeinträchtigt (Globalinsuffizienz). Bei einer ventilatorischen Insuffizienz ist in erster Linie eine Beatmung indiziert.

Kombinierte Insuffizienzen erfordern ggf. auch eine Kombination beider Therapiearten.

Sauerstofftherapie

Die Sauerstofftherapie wird heutzutage bei vielen akuten und chronischen Atmungsstörungen eingesetzt. Je nach Indikation und Mobilität des Patienten stehen verschiedene Optionen zur Verfügung.

Langzeitsauerstofftherapie (LTOT)

Die Langzeitsauerstofftherapie (LTOT = long term oxygene therapy) ist heute eine allgemein anerkannte und bewährte Behandlungsform bei chronischen Atemwegserkrankungen. Je nach Indikation und je nach Mobilität des Patienten stehen verschiedene Systeme zur Verfügung:

  • Sauerstoffkonzentratoren, im Sinne von mobilen, stationären oder transportablen Geräten, die einen Sauerstofffluss von bis zu fünf Litern pro Minute erlauben
  • Flüssig-Sauerstoff-Systeme (LOX = liquid oxygen), bei denen der Patient ein mobiles System aus einem stationären Basisgerät befüllen kann
  • Sauerstoffflaschen, die mit gasförmigem Sauerstoff befüllt sind und die eine mobile Versorgung des Patienten ermöglichen

High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT)

Nachdem die High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT = high flow oxygene therapy) im stationären Bereich vor allem in der Neonatologie oder Pädiatrie erfolgreich eingesetzt wurde, wird sie heute auch außerklinisch bei Patienten mit COPD sehr erfolgreich eingesetzt. Mit der HFOT können dem Patienten bis zu 60 l Luft-Gas-Gemisch pro Minute appliziert werden. Das Gasgemisch wird befeuchtet, angewärmt und dem Patienten über Nase und/oder Mund zugeführt. Bei einer COPD führt dies dazu, dass die Patienten weniger Atemarbeit leisten müssen und durch eine vertiefte Atmung die Lunge besser belüften.

Beatmungstherapie

Bei der Beatmungstherapie wird zwischen invasiver über ein Tracheostoma und nicht-invasiver Beatmung über eine Maske unterschieden. Bei der Behandlung der chronischen respiratorischen Insuffizienz hat die NIV heute einen sehr hohen Stellenwert.

Nicht-invasive Beatmung (NIV)

Die nicht-invasive Beatmung (NIV = non invasive ventilation) ist eine Behandlung, bei der mit dem Beatmungszugang über die Maske ein positiver Druck appliziert wird, um die alveoläre Ventilation zu verstärken.
Die einzelnen Beatmungsverfahren lassen sich grob in assistierte, assistiert/kontrollierte und kontrollierte Verfahren unterteilen. Die Beatmungsmodi können die folgenden Bezeichnungen tragen:

  • BiLevel S oder auch PSV
  • BiLevel ST oder auch PSV mit Back-up Frequenz
  • APCV
  • BiLevel T oder auch PCV mit Beatmungsfrequenz

Darüber hinaus stehen sogenannte Hybrid Modes zu Verfügung, wie iVAPS™ oder auch die bereits genannten wie PSV mit Tidalvolumensicherung.

NIV kann intermittierend eingesetzt werden (in der Regel nachts) und damit zu einer erheblichen Verbesserung der individuellen Situation der Patienten führen. Die sogenannte Köhnleinstudie[5] hat gezeigt, dass die effektive NIV bei COPD die Lebensqualität deutlich verbessert und die Lebenserwartung erhöht.
In schweren Krankheitsfällen und guter Adhärenz des Patienten kann eine NIV auch kontinuierlich angewendet werden, insbesondere, wenn die Anlage eines Tracheostomas abgelehnt wird. Die NIV ist heute ein gängiges Therapieschema.

Invasive Beatmung

Eine invasive Beatmung wird dann durchgeführt, wenn eine ausreichende Spontanatmung nicht möglich ist. Sie erfolgt über einen Trachealtubus bzw. ein Tracheostoma. Die invasive Beatmung über einen Tubus ist in der Regel Notfallsituationen oder einer intensivmedizinischen Behandlung vorbehalten, z. B. bei bewusstlosen bzw. sedierten oder narkotisierten Patienten.
Die invasive Beatmungstherapie im außerklinischen Bereich findet sich bei Patienten, die nicht mittels Weaning von der dauerhaften Beatmungstherapie zu entwöhnen sind, und somit dauerhaft außerklinisch beatmet werden müssen. Ziel ist es trotzdem Weaning-Potenziale zu erkennen. Diese sollen entsprechend auch im späteren Verlauf der Therapie Patienten in zertifizierten Weaning-Zentren zugeführt werden, um alle Möglichkeiten einer Entwöhnung auszunutzen.

Quellen

  1. AWMF S2k-Leitlinie „Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz“ https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-008l_S2k_NIV_Nichtinvasive_invasive_Beatumung_Insuffizienz_2017-10.pdf [zuletzt besucht am 24.05.2019].
  2. AMWF S3-Leitlinie: „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“ https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-004.html [zuletzt besucht am 24.05.2019].
  3. Windisch, W. „Respiratorische Insuffizienz: O2 -Gabe oder Beatmung?“ Dtsch Arztebl 2015; 112(9): [28] https://www.aerzteblatt.de/archiv/168379/Respiratorische-Insuffizienz-O-sub-2-sub-Gabe-oder-Beatmung [zuletzt besucht am 24.05.2019].
  4. Windisch, W. „Chronisch respiratorische Insuffizienz/Außerklinische Beatmung“, SpringerReference Innere Medizin pp 1-10 https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-642-54676-1_369-1 [zuletzt besucht am 24.05.2019].
  5. Köhnlein T. et al „Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial.“ Lancet Respir Med. 2014 Sep;2(9):698–705 doi: 10.1016/S2213-2600(14)70153-5. Epub 2014 Jul 24.